Může léčebná marihuana nahradit opioidy v léčbě bolesti při rakovině? Souboj názorů.

Souboj názorů

Klikněte ZDE a přečtěte si článek “Knowledge of benefits, harms of medical marijuana for cancer ‘far from complete’”
původně publikováno 25. prosince 2018 na https://www.healio.com/hematology-oncology/practice-management/news/print/hemonc-today/%7B80deb880-2cdd-4d36-b43e-8ef916ce5d74%7D/can-medical-marijuana-replace-opioids-to-relieve-cancer-pain

Anna Lembke: V některých případech

Dokážu si představit některé klinické scénáře, v nichž je marihuana používána jako náhrada vysokých dávek opioidů. Například to může dávat smysl u pacientů, kteří již opioidy užívají a jsou ve zvýšeném riziku s tím souvisejících škod.

To neznamená, že věřím, že marihuana je řešením opioidové epidemie. Zdaleka ne. Ani nedoporučuji marihuanu pro léčbu chronické bolesti. Nicméně pro pacienty s bolestí z rakoviny, kteří už jsou na vysokých dávkách opioidů a v riziku jejich negativních účinků – jako je zvýšená bolest díky opioidům, také známá jako opiáty vyvolaná hyperalgezie –, pacienty ve zvýšeném riziku náhodného předávkování včetně pacientů užívajících zároveň benzodiazepiny, pro pacienty s obstruktivní spánkovou apnoí, pacienty s předávkováním opiáty v anamnéze, či pro pacienty s předchozí nebo současnou závislostí na opiátech představuje marihuana možnou strategii minimalizace škod (harm reduction).

Náhrada opiáty marihuanou za těchto omezených klinických podmínek může snížit riziko úmrtí, neboť předávkovat se marihuanou je obtížné, ne-li nemožné. Měla jsem v péči pacienty na nebezpečně vysokých dávkách opioidových analgetik, kteří je úspěšně snížili přechodem na marihuanu, a jimž v důsledku toho bylo lépe. Měla jsem také pacienty, kteří se pokusili o totéž, a skončili na opioidech i marihuaně bez jakéhokoliv klinického přínosu. Někteří pacienti jsou na tom po přidání marihuany s cílem snížit dávky opioidů výrazně hůře, buď proto, že z marihuany dostanou psychózu, nebo se na ní stanou závislí.

Mohla bych také dodat, že nahrazení opioidů léčebným konopím je strategie snižování rizik (harm reduction) pro předepisující personál, neboť jsou ve stále vzrůstající míře zodpovědni za pacienty na dlouhodobých vysokých dávkách opioidů.

Anna Lembke, PhD, je docentkou na Ústavu psychiatrie a behaviorálních věd na Lékařské fakultě Stanford University a ředitelka stipendijního programu v závislostech na téže univerzitě. Lze ji kontaktovat na Stanford University School of Medicine, 401 Quarry Road, Room 2208, Stanford, CA 94305-5723; email: alembke@stanford.edu. Prohlášení: paní Lembke prohlašuje, že v dané oblasti nemá žádné finanční zájmy.

Jai N. Patel: Ne

Léčebná marihuana nemůže nahradit opioidy v úlevě od rakovinných bolestí; může se o ní nicméně ve státech, kde je to legální, uvažovat jako o přídatné terapii s cílem snížit mimořádně vysoké užívání opioidů.

Různé složky marihuany mají různý účinek na lidské tělo. Delta-9-tetrahydrokanabinol (THC) podle všeho způsobuje omámení, o němž mluví uživatelé, může také ale pomoci od bolesti a nevolnosti, snížit zánětlivost a zlepšit chuť k jídlu. Počet a kvalita studií, které zkoumaly účinky marihuany na rakovinnou bolest, jsou nízké, a tak jde jen o omezené vědecké důkazy, jež by podporovaly rutinní klinické užívání této drogy; k problému si ještě přimyslete zákonné obtíže. Některá data nicméně dokazují, že užívání marihuany v kombinaci s opioidy může snížit spotřebu opioidů. Praktičtí lékaři vědí, že někteří pacienti užívají různé formy marihuany a přísahají na její pozitivní účinky na bolest, nevolnost, chuť k jídlu a další s rakovinou související příznaky. Je důležité si uvědomit, že na léčebné konopí reagují různí lidé různě v závislosti na způsobu podání, dávce a na úprav drogy. Tudíž je zcela kritické vzdělávat předepisovatele léčebného konopí o jeho účincích, a to jak pozitivních, tak negativních.

Opioidy jsou hlavní léčbou rakovinné bolesti, a v dohledné budoucnosti jí bez ohledu na opioidovou epidemii smrtelných předávkování také zůstanou. I když máme v platnosti předpisy a nařízení, které omezují široké používání opioidů, pacienti s rakovinou jsou z nich vyňati. Mají na ně nicméně svůj dopad. I když se podíl pacientů s rakovinou, užívajících opiáty (46 %) mezi lety 2016 a 2018 v USA nijak nezměnil, došlo k podstatnému nárůstu (z 16 na 41 %) těch, kteří zjistili, že jejich lékárna daný opioid nemá na skladě ani jak jej objednat. Lékaři naznačují, že jejich léčebné možnosti jsou omezovány zákony, předpisy nebo pojišťovenskými úhradami. Pacienti s legitimní medicínskou potřebou musí mít možnost si obstarat opioidové léky na svou bolest, a předepisovatelé musejí umět poučovat své pacienty o riziku zneužívání opioidů.

Zvýšené financování federální vládou USA pomůže najít potenciální nové cíle neopioidních analgetik, které budou stejně nebo více účinné než opioidy. Něco z tohoto financování může být dokonce vynaloženo na lepší porozumění účinků marihuany na rakovinnou bolest. Až do té doby by nicméně bezpečné podávání opioidů s pečlivým monitorováním pacientských reakcí mělo zůstat zlatým standardem léčby středně až velmi těžké rakovinné bolesti, protože jde o jediný farmakologický prostředek s dostatečným množstvím důkazů o účinnosti. Nejnovější studie prokázaly, že předávkování opiáty obecně a ty se smrtelnými následky zvláště jsou u pacientů s rakovinou velmi nízké, a to dokazuje, že užívání opioidů pro léčbu rakovinné bolesti je obecně bezpečné, pokud je dobře zvládnuto a monitorováno.

Existuje hrozivá nutnost zlepšeného vzdělání o užívání marihuany na rakovinnou bolest, screeningu na zneužívání opioidů a o nefarmakologických metodách zvládání rakovinné bolesti, jako je akupunktura, masáž, tělesná rehabilitace atd. Přestože opioidy zůstávají první volbou léčby, pro bezpečné a účinné zvládání rakovinné bolesti je nezbytný multioborový přístup. Klinici musí o těchto rozličných přístupech vědět a být v nich vzděláni.

Jai N. Patle, PharmD, BCOP, je ředitelem farmakologického výzkumu a docentem oddělení hematologie/onkologie na Levinově institutu pro rakovinu na Atrium Health. Je také členem redakční rady HemOnc Today. Lze jej kontaktovat na jai.patel@atriumhealth.org.

Prohlášení: Pan Patel prohlašuje, že nemá žádné finanční zájmy, související s jeho článkem.

Může léčebná marihuana nahradit opioidy v léčbě bolesti při rakovině? Souboj názorů.
Klikněte ZDE a přečtěte si článek “Knowledge of benefits, harms of medical marijuana for cancer ‘far from complete’”