Prezentace z konference „Skrz prsty“ 7. Března 2018 ve Zlíně. 

Prezentace z konference „Skrz prsty“ 7. Března 2018 ve Zlíně.

 

Transcript

Konopí a rakovina
Williamson a Evans (2000) a nověji řada autorů (např. Marzo a De Petrocelis, 2006) vyvrací tvrzení o tom, že kouř z konopí je o polovinu nebo dokonce ještě rakovinotvornější než kouř tabákový (viz Nahas, 1993)
Velké kontrolo­vané epidemiologické studie odhalily, že pokud v analýze zohledníme kouření tabáku, kuřáci konopí nemají o nic vyšší riziko rakoviny plic než nekuřáci (Tashkin, 2006). 
To potvrzují studie, podle nichž THC, CBD a další v marihuany obsažené látky mají protirakovinný efekt (Hall et al, 2005; Melamede, 2005).
Kanabinoidní receptory
CB1: hypothalamus, substantia nigra, basální ganglia, hippocampus, mozeček, spinální mícha, mozkový kmen
hypotermie, analgesie, hypoaktivita, antiemetické účinky
Bostwick, J. M. (2014) ‚The use of cannabis for management of chronic pain‘, Gen Hosp Psychiatry, 36(1), 2-3.
„[Na naše namnoze velmi složité otázky] nemáme žádné jednoduché odpovědi, a za jejich absence by mělo být léčebné konopí dostupné jako další z mnoha nástrojů lékaře k pečlivému a uvážlivému budování [individuálních] analgetických programů pro pacienty“.
ALE
S ohledem na závislostní potenciál používat jen s opatrností u pacientů s abusem psychotropních látek (vč., alkoholu) v anamnéze
S opatrností používat u pacientů, léčících se sedativy/hypnotiky či jinými psychoaktivními látkami, a to vřdy jen po prozkoumaných interakcích
S opatrností používat při závažných onemocněních jater a/nebo ledvin, včetně chronické hepatitidy C (denní užívání se nedoporučuje s ohledem na potenciální zhoršení steatózy)
S velkou opatrností a jen po důkladné rozvaze používat u dětí a dospívajících s ohledem na potenciální narušení mentálního vývoje
Kontraindikováno u lidí, kteří ovládají těžké stroje, až do vývoje tolerance na psychotropní efekty a až do opětného složení dopravních zkoušek včetně testů po stabilizaci dávky i u řidičů (nejen profesionálních).
Kontraindikovánu u osob s hypersenzitivitou na jakékoliv konopné látky.
Zcela kontraindikováno u kardiopulmonálně nemocných, kouření kontraindikováno u astmatiků a trpících CHOPN.
Relativně kontraindikováno u těhotných (a kojících – tam lze nicméně kojení vysadit).
Zcela kontraindikováno u pacientů se schizofrenií v osobní nebo rodinné anamnéze.
Relativně kontraindikováno / vyžadující soustavné sledování u pacientů s depresí či mánií. Hill, K. P. (2015) ‚Medical Marijuana for Treatment of Chronic Pain and Other Medical and Psychiatric Problems: A Clinical Review‘, JAMA, 313(24), 2474-83.změna paradigmatu?
entourage effect 

Nil novi sub sole: epidemiologie zkoumá a prokazuje příčinné vztahy, aniž by nutně znala jejich podrobný biologický mechanismus
symptomatická léčba: lege artis
kauzální léčba: status quo velkých nadějí
„Provedli jsme s pomocí databáze MEDLINE kritickou revizi lékařské literatury od roku 1948 do března 2015 s důrazem na 28 randomizovaných klinických pokusů s kanabinoidy coby farmakoterapií v jiných indikacích, než jaké Úřad pro léčiva a potraviny USA uznává pro dva schválené kanabinoidy (dronabinol a nabilon) – nauzeu při chemoterapii a povzbuzení apetitu při kachektizujících onemocněních. Zjistili jsme, že použití konopí (marihuany) pro chronickou bolest, pro neuropatickou bolest a pro spasticitu při roztroušené skleróze je založeno na vysoce kvalitních vědeckých důkazech. Šest randomizovaných klinických pokusů s celkem 325 pacienty zkoumalo chronickou bolest, 6 pokusů s 396 pacienty zkoumalo neuropatickou bolest, a 12 pokusů na celkem 1600 pacientech se zabývalo roztroušenou sklerózou.“ 
Německý Ärzteblatt International (2012) shrnuje výsledky více než stovky kontrolovaných klinických studií s využitím léčebného konopí a přípravků z něj. Dochází k závěru, že “V současnosti existují jasné (vědecké) důkazy o tom, že kanabinoidy jsou účinné pro řadu medicínských stavů.“ Shrnuje stav poznání zejména pro léčbu spasticity, nauzey a vomitu v důsledku chemoterapie, ztráty váhy / nechutenství, a chronické bolesti. Zmiňuje rovněž úspěšné malé randomizované, kontrolované klinické studie pro dysfunkce močového měchýře u roztroušené sklerózy, tiků u Tourettova syndromu, a u levodopou indukovaného tremoru Parkinsonovy nemoci.
Stejný recenzovaný a impaktovaný časopis uveřejnil v roce 2012 rešerši dostupných klinických pokusů, jež došla k podobným závěrům a cituje oficiální stanovisko Farmaceutické komise Německého spolku lékařů, jež bylo vypracováno na žádost Zdravotního výboru Německého parlamentu (Bundestag) a podporuje užívání přípravků z konopí pro pacienty, trpícími spasticitou, bolestmi, nauzeou, zvracením nebo ztrátou apetitu, u nichž se léčba jinými léky nesetkala s úspěchem. 
Nevolnost a zvracení
Virová infekce, nemoc z ozáření, pooperační stavy, kinetózy, agresivní léčba nádorů a/nebo HIV/AIDS
způsobeny drážděním receptorů v mozkovém kmeni
Glaukom
Od sedmdesátých let empiricky známo sníženi NO tlaku po kanabinoidech
specifická AEA-enzymatická aktivita v oku 
Přesný mechanismus stále neznám
Většina oftalmologů upřednosňuje nové HVLP preparáty
I v ČR se ale připravuje několik oftalmologů k terapeutickým pokusům 
Roztroušená skleróza
autoimunitní onemocnění, poškozující myelin (tvoří ochrannou pochvu kolem nervů v mozku a míše) 
prevalence v Evropě: cca 0,1 % lidí 
Objektivní testy zjistily, že v pokusech s  Δ9-THC podávaná látka snížila spasticitu, rigiditu (ztuhlost) a třes, a že zlepšila schopnost chodit, výsledky v testu psaním, a ovládání močového měchýře.
První uznaná indikace Sativexu® (THC+ CBD v sezamovém oleji pro SL použití)
ALE: „Sativex-rezistentní“ pacienti hlásí úlevu při užití celé rostliny nebo extraktu z ní (ASA připravuje extenzivní studii)
Analgézie
Analgetický efekt konopí je znám již od starověku
Nulové riziko fatálního předávkování
Terapeuticky extrémně výhodné v kombinaci s opioidy
Randomizovanými studiemi prokázaný mimořádný efekt na neuropatickou bolest (z poškození nervových buněk u roztroušené sklerózy, u Parkinsonovy choroby, diabetu etc. a u úrazů míchy, jež ústí v ochrnutí dvou nebo všech končetin), atd. 
Prokázána nepřímá úměra mezi dávkou výtažku z konopí a klasickými analgetiky
Protizánětlivé působení
Prokázáno a široce využíváno u kožních lézí
Protizánětlivé vlastnosti konopí u revmatoidní artritidy („kloubního rheumatismu“) popsal a experimentálně ověřil již český klasik Jan Kabelík s kolegy 
Prozatím jen jeden randomizovaný klinický pokus, subjektivní zlepšení zřejmě spíše díky analgézii
Alergické astma
dlouhodobé bronchodilatační účinky kouřené marihuany
jiné studie naznačují, že dlouhodobí kuřáci marihuany trpí zvýšeným rizikem astmatu (korpuskule?)
Protizánětlivé účinky cannabinoidů pro gastrointestinální trakt popsány několika studiemi v 2001-2006 
Wrightová et al (2005) popisuje mechanismus, jimž cannabinoidy povzbuzují hojení sliznice střeva
Epilepsie
grand mal – responzivní na kanabinoidy
petit mal – bez efektu
„Dravetzův syndrom“ a další frekventní / maligní epilepsie u dětí
Entourage efekt zřejmý u dětí, které původně užívaly jen CBD extrakt, případně CBD-rich strains
USA, Izrael – standardní indikace (pacienti majoritně ve věku 0,5 – 15 let)
Baron, E. P. (2015) ‚Comprehensive Review of Medicinal Marijuana, Cannabinoids, and Therapeutic Implications in Medicine and Headache: What a Long Strange Trip It’s Been‘, Headache, 2015/05/28.

CB2: ve stěně cév, v lymfatických orgánech: slezina, brzlík, mandle, kostní dřeň, slinivka břišní, makrofágy, leukocity
imunosuprese ve vysokých dávkách, imunostimulace v nízkých dávkách
antiflogistický účinek
hypotenzivní účinek (dilatace aorty)
Sekvenční účinek na imunitu: THC v dávce okolo 0,01 mg/kg zvyšuje fagocytosu leukocytů (joint=0,07 mg/kg), v dávkách 10mg/kg ji významně inhibuje
CBD je agonistou 5-HT1A receptoru: antidepresant, anxiolotycký, neuroprotektivní efekt; popsány protizánětlivý, protikonvulzní efekt
Některé kanabinoidy in vitro urychlují apoptozu nádorových buněk
Buněčné interakce
http://www.cureyourowncancer.org/testimonials.html 
Raphael Mechoulam, Praha, 5. března 2015: „Až medicína pochopí roli endokanabinoidních receptorů v lidském těle, budeme svědky revoluce v kurativní léčbě.“
Léčebné konopí 2010 – 2017 CZ 
Seminář PSP ČR
2010
8/2011 
4/2013
Odpověď ministra Hegera na dopisy odborné veřejnosti a akademické obce (prof. Zimy, aj.)
www.lecebnekonopi.cz
5
2011
Zákon 50/2013 schválen po přesvědčivém hlasování v parlamentu ústavní většinou (!!!)
4
2013
OOP bez zohlednění 14 připomínek (prof. Rokyta, MV, NPC a další) vstupuje v platnost
6
2013
Vyhláška bez zohlednění připomínek Rady vlády, Ministerstva spravedlnosti 
a Ministerstva vnitra podepsána min. Hegerem
10
2013
Ministerstvo zdravotnictví souhlasí se závěrem, že léčebné konopí a výrobky z něj je třeba co nejrychleji zpřístupnit českým pacientům

(www.adiktologie.cz/seminar) 
(volně): „o léčbu konopím a přípravky z něj není odborný zájem, v připravovaných novelizacích předmětných zákonů nebude legalizována“
Petice o léčebném konopí 
Velmi rychle přijata napříč politickým spektrem, návrh legislativy vypracovávají dvě expertní skupiny pod vedením prof. Zimy: 
„premiérská“ a „parlamentní
 
PS
SÚKL obratem vydává návrh OOP, jehož hlavní částí je zákaz zdrav. pojištovnám hradit léčebné konopí a přípravky z něj „pro neprokázanou léčebnou účinnost a charakter pouze podpůrného léčiva“
MZ ČR posílá do meziresotního připomínkového řízení 
vyhlášku 221/2013 („o léčbě konopím“)
, obsahující věcně, vědecky, eticky a prakticky chybná omezení, z nich pro některá neexistuje zákonné zmocnění 
Novelizace „Hegerovy vyhlášky“
(výsledek 7 měsíční práce skupiny vedené rektorem T. Zimou):

Doporučuje urgentně řešit hrazení úhradovou vyhláškou
31.7.
2013
Premiér Rusnok obnovuje činnost expertní pracovní skupiny (prof. T. Zima): 
cílem je identifikovat překážky uvedení zákona 50/2013 do praxe
11
2013
15.6.
2014
2016
4.3.
2015
21.11
2014
„Mírný pokrok v mezích zákona“: 2016

Novelizace vyhlášky 221/2013 v platnosti: 
(úprava parametrů je příznivá pro léčbu – dávkování, lékařské odbornosti, režim podávání, atd.)
Konopná agentura stále součástí SÚKL – pros and cons…
23. prosince 2015: podán podnět pacientského Spolku Kopac (www.kopac.cz) pro povolení úhrady léčebného konopí 
(zrušení OOP SÚKL 04-2013)
25. únor 2016: první léčebné konopí dorazilo do 
českých lékáren 
(vypěstované v ČR)
1. červen 2016: OOP-01-16-SÚKL a (překvapivé) OOP-02-15-SÚKL
01: de facto ruší OOP-04-13, zavádí samostatnou podskupinu „individuálně připravovaných léčivých přípravků (IPLP) zahrnující IPLP s obsahem THC, kde je možné konopí jednoznačně identifikovat a kontrolovat“ 

Společné zasedání vlád České republiky a Státu Izrael: 
Uzavření dohod o úzké 
spolupráci v oblasti výzkumu 
a standardizace léčebných 
postupů při využití konopí. 
MUDr. Svatopluk Němeček, MBA (ČSSD), 
(stínový ministr zdravotnictví):

„zpřístupnění konopí pacientům je jedna z priorit“

ALE…
OOP-SÚKL-02-17: nepřiznává úhradu (ačkoliv o ní nebyl žádán), a to na podkladě – z pohledu autora této prezentace – vadného souhrnu literatury a zcela chybné farmakoekonomické úvahy; některé odborné společnosti z pohledu SÚKL nejsou pro, i když jsou pro… jiné jsou jasně proti
Svaz zdravotních pojišťoven: „Konopí pro léčebné účely nelze podle názoru SZP považovat za bezpečnou formu terapie“ (sic!)
první dodávku vysoutěženého konopí SÚKL vykoupil podle smlouvy, ale „na výjimku“ – neuznal cerifikát nizozemské laboratoře, jež ho vydává pro NL vládu (resp. Bedrocan, b.v.), pořaduje „jeden český certifikát“ od jedné laboratoře
druhá a třetí dodávka nepřevzaty, Elkoplast hledá laboratoř; čtvrtá dodávka certifikována laboratoří podle požadavků SÚKL (investice ze strany laboratoře a Elkoplast-u); dodávka opět nepřevzata, protože výrobce nestihl nabalit léčebné konopí po 10 gramech, ale po 50 gramech.
2017
K 1. únoru 2017 vypršela exspirace 1. dodávky Elkoplastu – SÚKL nepožádal o (jinak standardní) prodloužení exspirace a tvrdí, že žádat musí pěstitel, nikoliv majitel 
SÚKL nasadil pro dovoz stejná kritéria jako pro domácí pěstované konopí: 1 atest od jedné české laboratoře. To bude znamenat zvýšení ceny odhadem na 300-350 Kč/gram
Od 1. února 2017 není na českém trhu léčebné konopí z žádného zdroje: cca 120 pacientů spotřebovává zásoby a připravuje se na přechod k jiné terapii
Případně se zařadí k cca 5 tisícům pacientů, kteří každodenně užívají konopí pro léčbu z ilegálních zdrojů se všemi riziky (resp. 960 tisícům, kteří tak učinili alespoň jednou v životě)
V únoru 2018 dováží firma Annabis, s.r.o., konopí od kanadského pěstitele Tilray – koncová cena cca 250 Kč / gram
status quo
SAKL / SÚKL zcela zřetelně necítí jako svou hlavní roli zajištění konopí pro léčbu a vybudování ekologického systému, jenž by je pomohl rozvíjet: agentura v genetickém zajetí role regulátora
hyperrepresivní a stále se zostřující výklad podzákonných norem 
ekonomická prohibice (globální průměrná dávka léčebného konopí mezi 60 – 70 gramy = 12 -20 tisíc Kč měsíčně) 
relativně nízký zájem lékařů o využití konopí ve vlastní praxi
konopí nemá dealera (sic!!!)
cca 60 lékařů má zájem, cca 25 registrováno a aktivní
Společnost pro léčbu konopím a kanabinoidy a jejich výzkum, z.s. – nepřijata do ČLS JEP
15. března 2017: Německo garantuje léčebné konopí všem, kterým bude idikováno lékařem, a jeho plné pokrytí z prostředků veřejného zdravotního pojištění 
v EU funkční systém ve shodě s Úmluvami pouze v Nizozemí (od 2001)
od 2004 Kanada
18 států USA (1996: Kalifornie)
tradiční arjuvedské užívání v Indii
EU: Nizozemí, ČR, 
Německo
, Rakousko, Itálie, Rumunsko, Chorvatsko, Portugalsko, Irsko, Dánsko, Kypr ve shodě s Úmluvami OSN
Cannabis social / compassion clubs v řadě zemí EU, nejrozšířenější ve Španělsku 
veřejné diskuse a/nebo probíhající legislativní proces v 15 ze 16, kde jsou dosud možné jen individuální dovozy a/nebo HVLP
USA: 44 (z 50) + Portoriko
Kanada, Austrálie, Nový Zéland, JAR, Makedonie, Argentina, Uruguay, Kolumbie, Mexiko
…and still counting

Hlavní zákonné a podzákonné normy re: konopí pro léčebné použití v ČR
Zákon 50/2013 Sb.
Vyhláška o stanovení podmínek pro předepisování, přípravu, distribuci, výdej a používání individuálně připravovaných léčivých přípravků s obsahem konopí pro léčebné použití (236/2015 Sb.). 
OOP-sukl-01-16
OOP-sukl-02-16
ke stažení na: http://bit.ly/konopna_legislativa 
v březnu 2017 byla svolána / resuscitována Pracovní skupina pro léčebné konopí při Úřadu vlády ČR
jediné zadání: navrhnout opatření, která 
v nejkratším možném termínu zajistí zásobení českých lékáren léčebným konopím 
navrhne středně- a krátkodobá opatření pro rozvoj oboru v ČR, včetně kontinuálních dodávek LK v několika typech podle klinické potřeby
skupina se schází k jednorázovému jednání 20. dubna 2017
Rada vlády pro koordinaci protidrogové politiky 18. dubna 2017 krátce projednala stav a
novému ministrovi zdravotnictví (v demisi) bude v únoru 2018 předložen návrh cílového stavu a seznam potřebných opatření pro faktické – tedy i ekonomické – zpřístupnění konopí pro indikované pacienty

Naděje na dohled?